Einteilung / Stadien

​Für das akute Nierenversagen gibt es erst seit wenigen Jahren einheitliche Kriterien (RIFLE, AKIN-Stadien) - bis dato existierten ca. 40 verschiedene Definitionen in der Literatur. Die Stadieneinteilung des chronischen Nierenversagens wurde ebenfalls vereinfacht und für viele Nierenerkrankungen auch vereinheitlicht (KDOQI/KDIGO).

Stadien des Nierenversagens

Akute Niereninsuffizienz. Für das akute Nierenversagen ist die Stadieneinteilung problematisch, da die verfügbaren Parameter zur Kennzeichnung eines Nierenversagens nur über eine geringe Sensititvität und Spezifität verfügen. So ist es nicht verwunderlich, dass bis vor wenigen Jahren ca. 40 verschiedene Definitionen des akuten Nierenversagens im Umlauf waren. Erst 2004 wurden die sogenannten RIFLE-Kriterien etabliert. Diese wurde 2007 nochmals überarbeitet und vor allem vereinfacht – die AKIN-Kriterien (Acute Kidney Injury Network) waren das Ergebnis.

Nach AKIN liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn sich das Kreatinin oder die produzierte Urinmenge innerhalb von 48 Stunden wie folgt verhalten:

• Absoluter Kreatininanstieg um 0,3 mg/dl (26,5 µM) oder
• Prozentualer Kreatininanstieg um das 1,5fache des Ausgangswertes oder
• Verminderung der Urin-Ausscheidung <0,5 ml/kg Körpergewicht/h über mehr als 6 Stunden

ESRD = End-stage renal disease (= dialysepflichtiges Nierenversagen)
KG = Körpergewicht

Die AKIN-Kriterien vereinheitlichen zwar die Stadien des akuten Nierenversagens, eine gute Aussage hinsichtlich Mortalität und allgemeiner Prognose liefern sie nicht. Desweiteren erlauben die Stadien keine Rückschlüsse auf die Ursachen des Nierenversagens. Diese Gründe sind dafür verantwortlich, dass die Einteilung in prä, intra- und postrenales Nierenversagens nach wie vor im Klinikalltag dominiert. In der Fachliteratur konnte jedoch eine Vergleichbarkeit von Studien erzielt werden.

Chronische Niereninsuffizienz. Die chronische Niereninsuffizienz verläuft über Jahre bis Jahrzehnte. Hier kommt eine andere Klassifikation zur Anwendung.

Bevor man von chronischer Niereninsuffizienz sprechen kann, müssen mindestens 2 pathologische eGFR-Werte nach CKD-EPI in einem Mindestabstand von 3 Monaten nachweisbar sein. Ist die eGFR <60 ml/min liegt ohne ohne weitere Vorbedingung eine chronische Niereinsuffizienz und das auch gleich im Stadium 3 - 5 vor. Bei einer eGFR ≥60 ml/min bedarf es zusätzlich einer sogenannten "kidney injury" wie z.B. einer Proteinurie, um überhaupt von einer chronischen Niereinsuffizienz zu sprechen. Handelt es sich nur um eine eGFR-Erniedrigung <90 ml/min und ≥60 ml/min ohne "kidney injury", liegt keine chronische Niereninsuffizienz vor.

Im Stadium G1 sind Kreatinin und GFR noch normal, aber eine Proteinurie ist schon nachweisbar. Das klinische Bild ist in der Regel völlig unauffällig.

Ab Stadium G2 steigt das Kreatinin, damit verbunden oft auch der Blutdruck.

Mit dem Stadium G3a setzt die Blutarmut (renale Anämie) ein. Desweiteren kommt es zur zunehmenden Einschränkung der Phosphatausscheidung, so dass das Phosphat im Blut langsam steigt. Damit verbunden nimmt die Produktion von aktivem Vitamin D3 ab, so dass es gleichzeitig zu einem Kalziummangel im Blut kommt. Kalziummangel und zuviel Phosphat im Blut stimulieren die Nebenschilddrüsen, welche mit der Ausschüttung von Parathormin reagieren. Der Kalziummangel im Blut wird nun durch eine Entkalkung der Knochen mit kompensiert. Stadium G3a wird oftmals noch nicht bewusst von den Patienten wahrgenommen. Etwaige Leistungseinbußen werden eher auf eine Alterung zurückgeführt.

Im Stadium G4 versagt so langsam die Regulation des Säure-Basen-Haushalts, eine permanente Übersäuerung des Stoffwechsels ist die Folge. Darüber werden vermehrt Muskeleiweiße abgebaut, die körperliche Schwäche nimmt zu. Ebenso nimmt die Urinmenge ab, kann aber meist noch relativ gut über Medikamente bzw. Trinkmengeneinschränkung kompensiert werden.

Ist das Stadium G5 erreicht, muss in der Regel die Dialyse eingeleitet werden.

Zitat aus dem Dialysestandard 2015

"... Die Entscheidung zur Aufnahme der Dialysebehandlung wird unter Berücksichtigung des Lebensalters, des Allgemeinzustandes, klinischer Zeichen der Urämie, der Co-Morbidität und der Laborwerte (Nierenfunktionsparameter, Elektrolyte im Verlauf) von einem Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie getroffen.

Bei der Indikationsstellung zur Einleitung einer Hämodialyse oder Peritonealdialyse sind u.a. folgende Aspekte zu berücksichtigen:

• Die Entscheidung zum Beginn einer Nierenersatztherapie ist immer eine Individualentscheidung für den einzelnen Patienten.
• Absinken der GFR ins Stadium G5 (<15 ml/min/1,73 m2) und/oder Auftreten klinischer Zeichen einer Urämie. Unter nephrologischer Sekundärprävention kann die Dialysepflicht auch erst bei einer GFR <8 ml/min/1,73 m2 eintreten.
• diätetisch und medikamentös nicht beeinflussbare Hyperkaliämie
• medikamentös nicht korrigierbare metabolische Azidose
• Therapieresistente Hypertonie
• Verschlechterung des Allgemeinzustandes unter urämischer Symptomatik (z.B. Appetitmangel, gastrointestinale Symptomatik mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Urämische Perikarditis, Perikarderguss, Pruritus)
• Mangelernährung, Katabolismus
• Schwere urämische Neuropathie
• Kardiorenales Syndrom mit nicht beherrschbarer Überwässerung trotz hochdosierter Diuretikatherapie, rezidivierender hydropischer Dekompensation mit Hospitalisierung oder durch die Niereninsuffizienz stark limitierte Anwendbarkeit der zur kardialen Rekompensation erforderlichen Pharmaka. Insbesondere bei diesen Patienten ist die Höhe der kalkulierten GFR ein unzureichender Parameter für die Indikation zur extrakorporalen Therapie, da die exkretorische Nierenleistung noch gut erhalten sein kann bei gleichzeitiger therapierefraktärer hydropischer Dekompensation.

Bei der progredienten chronischen Niereninsuffizienz ist anzustreben, die Dialysebehandlung vor dem Auftreten schwerer urämischer Komplikationen einzuleiten. Bei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen wie Malnutrition, chronischen Infekten, Diabetes oder Herzinsuffizienz kann in Einzelfällen ein früherer Beginn der Nierenersatztherapie, unter Umständen bereits im Stadium G4 erforderlich sein..."