Magenkarzinom

​Die Inzidenz des Magenkarzinoms ist in den letzten Dekaden weltweit deutlich rückläufig. Dennoch findet es sich in Deutschland an 5. Stelle der zum Tode führenden Krebsarten. 2010 wurden in Deutschland ca. 16.000 Patienten mit einem Magenkarzinom erstdiagnostiziert und 10.000 starben aufgrund der Erkrankung. Aktuelle Daten des Robert Koch-Instituts zu Inzidenz und Mortalitätsraten beim Magenkarzinom in Deutschland finden sich in.

Inzidenz und Mortalitätsraten beim Magenkarzinom in Deutschland 1998 - 2010

Gemäß der deutschen S3-Leitlinie „Diagnose und Therapie des ösophago-gastralen Karzinoms" können Mukosakarzinome (= auf die Schleimhaut begrenzte Magenkarzinome) (T1a, N0, M0) endoskopisch reseziert werden, sofern sie folgende Kriterien erfüllen:

• Größe < 2 cm bei erhabenen Läsionen, < 1 cm bei flachen Läsionen
• guter Differenzierungsgrad (G1/G2)
• R0-Resektion nach endoskopischer Resektion (ER)

Untersuchungen chirurgischer Resektate konnten belegen, dass die Lymphknotenmetastasierung bereits bei Infiltration der tiefen mukosalen Schicht (m3) beginnt und hier bereits mit 13 Prozent angegeben wird, so dass die onkologische Radikalität der endoskopischen Resektion bei dieser Patientengruppe fraglich erscheint. Bei den submukosalen Karzinomen gelten erweiterte Kriterien für die endoskopische Resektion von sm1-Tumoren (in der oberflächlichsten Schicht der Submukosa lokalisiert), vorausgesetzt, es handelt sich um einen intestinalen Typ nach Laurén und eine Läsion von < 3 cm Durchmesser. Alle weiteren Karzinome erfordern die onkologische Gastrektomie en bloc mit anhängendem großen und kleinen Netz und systematischer D2-Lymphadenektomie.

Dabei ist die Chirurgie des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms (uT3, N+) eingebettet in ein multimodales Konzept mit neoadjuvanter bzw. perioperativer Therapie. Der Therapiealgorithmus des Magenkarzinoms ist in der nachfolgendenTabelle dargestellt.

Behandlungsalgorithmus des Magenkarzinoms

Die chirurgische Resektion der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG = adenocarcinoma of the esophagogastric junction) nach Siewert stellt sich dabei folgendermaßen dar:

• AEG Typ I: entspricht dem klassischen Barrett-Adenokarzinom des distalen Ösophagus. Die Therapie der Wahl ist die abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Schlauchmagenhochzug (2-Höhleneingriff) und 2 Feld-Lymphknotendissektion (abdominell und thorakal / mediastinal)
• AEG Typ II: hier findet sich die Haupttumormasse im Bereich der Kardia und eine transhiatal erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusteilresektion und D2-Lymphadenektomie ist indiziert.
• AEG Typ III: die Lokalisation ist subkardial und dieser Typ bedarf ebenfalls einer transhiatal erweiterten D2-Gastrektomie (analog AEG Typ II).

Ausmaß der chirurgischen Resektion der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs bei Typ I - III nach Siewert

Beim distal lokalisierten Antrumkarzinom kann eine onkologische subtotale Magenresektion durchgeführt werden. Zur Erreichung tumorfreier Resektionsränder (R0-Resektion) ist ein proximaler Sicherheitsabstand von 5 cm (intestinaler Typ) bzw. von 8 cm (diffuser Typ) erforderlich. Gemäß der deutschen S3-Leitlinie zum Magenkarzinom sollte die D2-Lymphadenektomie die Resektion und histopathologische Untersuchung von mindestens 25 lokoregionären Lymphknoten beinhalten. Das in Deutschland am häufigsten angewandte Rekonstruktionsverfahren ist das nach Roux-Y (ohne Erhalt der Duodenalpassage).

Hierbei wird eine Dünndarmschlinge ca. 30 cm distal des Treitz'schen Bandes (oberes Jejunum) zur Wiederherstellung der Nahrungspassage an die Speiseröhre angeschlossen. Die für die Verdauung notwendigen Sekrete aus dem Duodenum werden in Form eines „Y" ca. 65 - 70 cm nach der Neuverbindung von Speiseröhre und Dünndarm an die Jejunumschlinge angeschlossen. Dabei stellt sich die Frage, ob die Rekonstruktion mit Pouch einen funktionellen Vorteil postoperativ erbringt. Hier konnte eine Metaanalyse / ein systematisches Review von Gertler et al. belegen, dass die Pouchanlage weder mit einer signifikant erhöhten Morbidität und Letalität, noch mit längeren OP-Zeiten bzw. Kliniksaufenthalten einhergeht. Als relevante Vorteile fanden sich signifikant weniger Sodbrennen und Dumping sowie eine bessere Nahrungszufuhr und Lebensqualität.  

​Evidenz für eine Tumornachsorge gemäß der deutschen S3-Leitlinie besteht zwar nicht, dennoch halten wir eine engmaschige Nachkontrolle unserer Patienten, insbesondere hinsichtlich des Gewichtsverlaufs und des körperlichen Zustands - für sehr sinnvoll, denn gerade in den ersten 6 Monaten nach Gastrektomie kann es zu signifikanten Gewichtsverlusten kommen.

Somit ist es wichtig, nach der Magenresektion viele kleine Mahlzeiten (ca. 6 - 8 Mahlzeiten) pro Tag einzunehmen, statt 3 größerer Hauptmahlzeiten. Diesbezüglich erhalten Sie noch während des stationären Aufenthalts nach der OP eine ausführliche Ernährungsberatung mit vielen wichtigen Hinweisen, Verhaltensmaßregeln und Rezepten durch unser Ernährungsteam unter Leitung von Herrn Lars Selig, mit dem wir sehr eng zusammenarbeiten.

Die alimentäre Nachsorge besteht in einfachen Maßnahmen, wie z.B. darin, Flüssigkeiten eine halbe Stunde vor dem Essen zu sich zu nehmen oder ballaststoffreiche Nahrung zu bevorzugen, da diese die Nahrungspassage verlangsamt. Sollte mit normaler Nahrung das Gewicht postoperativ zurückgehen, ist die zusätzliche Einnahme von hochkalorischer Ergänzungsnahrung obligat.
Die Substitution von Vitamin B12 (Depotspritze intramuskulär, alle 3 Monate nach Gastrektomie erforderlich, da der vom Magen gebildete „Intrinsic Factor" nicht mehr zur Verfügung steht) sowie von Pankreasenzymen wird postoperativ, noch während des stationären Aufenthalts, eingeleitet. 

​Innovative multimodale Therapiekonzepte und laufende Studien zum Magenkarzinom am Universitätsklinikum Leipzig

Wir legen großen Wert darauf, Ihnen - neben modernsten onkologischen OP-Techniken - umfassende und innovative perioperative Behandlungskonzepte (Chemotherapie, Antikörper, Immunmodulatoren, Bestrahlung) in Kooperation mit den Kollegen unseres universitären Krebszentrums Leipzig (UCCL) bzw. der Klinik für Strahlentherapie anzubieten.

Ihre Befunde werden individuell gemeinsam mit den Experten des Universitätsklinikums Leipzig in unserem wöchentlich stattfindenden Tumorbaord besprochen.

Gerne beraten wir Sie auch in unserer Spezialsprechstunde „Oberer Gastrointestinaltrakt"  ausführlich persönlich, wenn Sie eine Zweitmeinung erwünschen.

Einen Überblick über die aktuell im Universitätsklinikum Leipzig laufenden Studien zum Magenkarzinom finden Sie hier:

• PREVENT-Studie
• ProPeC-Studie
• Klinische Studien des Universitäten Krebszentrums (UCCL) und des Universitätsklinikums Leipzig im Fachbereich Onkologie

​Bedeutung der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) beim Magenkarzinom mit Peritonealkarzinose

Eine Metaanalyse randomisierter Studien von Coccolini et al. konnte beim lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom das verlängerte Gesamtüberleben 1, 2 und 3 Jahre nach der intraperitonealen Chemotherapie (IPC) nachweisen. Dabei hatte die IPC einen positiven Effekt sowohl auf peritoneale Rezidive als auch auf Fernmetastasen.

Bei vorliegender Peritonealkarzinose sind die besten Resultate einer HIPEC nach chirurgischer Zytoreduktion (= Entfernung bzw. Reduktion des bösartigen Gewebes im Bauchraum), oftmals im Rahmen multiviszeraler Resektionen, mit einem Completeness of Cytoreduction Score (CCS) von 0 (= kein Resttumor nach en bloc-Resektion) oder 1 (< 0,25 cm Resttumorgewebe), entsprechend einer kompletten Zytoreduktion, zu erzielen.

Dabei sind die Patienten mit einem Peritoneal Carcinomatosis INdex (PCI) nach Sugarbaker < 6 (= gleichbedeutend mit einer lokalisierten Peritonealkarzinose, z.B. im kleinen Netz) in Kombination mit einer zytoreduktiven Chirurgie die besten Kandidaten für eine HIPEC.

Nachfolgend sehen Sie den radiologischen sowie intraoperativen Befund einer ausgedehnten Peritonealkarzinose beim Magenkarzinom:

​ Radiologischer Befund (Computertomographie) einer ausgedehnten Peritonealkarzinose beim Magenkarzinom. Quelle: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig

Eine HIPEC bei Peritonealkarzinose wegen eines Magenkarzinoms wird nur indiziert, wenn der limitierte Befund einer Peritonealkarzinose vorliegt und wird immer in Kombination mit einer perioperativen Chemotherapie angewandt. Jeder Patient mit dem Befund einer Peritonealkarzinose wird in unserer Spezialsprechstunde „Oberer Gastrointestinaltrakt" ausführlich beraten und in unserem interdisziplinären Tumorboard in Kooperation mit den Kollegen unseres universitären Krebszentrums Leipzig (UCCL) bzw. der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie besprochen.
Hier wird das optimale Therapiekonzept individuell für jede(n) Betroffene(n) auf Basis aktueller Leitlinien und Studien sowie der vorliegenden Befundkonstellation mit den Experten des Universitätsklinikums Leipzig diskutiert. 

Die HIPEC sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt und Patienten in klinische Studien eingeschlossen werden, um verlässliche Daten zu generieren. Die aktuell in Deutschland aktuell rekrutierende GASTRIPEC I-Studie (PDF), eine prospektive multizentrische Phase III-Studie zur zytoreduktiven Chirurgie mit HIPEC nach präoperativer Chemotherapie beim Magenkarzinom inklusive AEG mit primärer peritonealer Metastasierung (EudraCT-Nr.: 2006-006088-22) der Arbeitsgemeinschaft Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (CAO-V) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) wird weiteren Aufschluß über die Bedeutung der HIPEC beim Magenkarzinom geben. Primärer Endpunkt ist das Gesamtüberleben, sekundäre Zielparameter sind die Morbidität nach 30 Tagen, die Zeit bis zum peritonealen Tumorprogress, Metastasen, Toxizität sowie die Notwendigkeit sekundärer Interventionen.

​In der letzten Zeit spielen minimal-invasive Resektionen und Robotik-Verfahren eine zunehmende Rolle in der Chirurgie des Magenkarzinoms. Dabei stellt sich die Frage, ob die neuen Techniken (I) onkologisch adäquat sind (gemessen an der Anzahl der resezierten Lymphknoten bzw. der Lymphknoten-Ratio und der Rate an R0-Resektionen), und inwiefern sich (II) die postoperative Morbidität und Letalität bzw. (III) das Langzeitüberleben im Vergleich zum konventionell-offenen Vorgehen verhält. Dabei zeigte die Analyse von Son et al. zur minimal-invasiven vs. offenen subtotalen Magenresektion beim Karzinom, dass die OP-Dauer beim offenen Vorgehen kürzer und die Anzahl der resezierten Lymphknoten größer, hingegen der intraoperative Blutverlust höher war als bei der minimal-invasiven Resektion.

Morbidität und Letalität unterschieden sich postoperativ nicht signifikant voneinander. Die Metaanalyse von Zou et al. erbrachte keine Unterschiede des Gesamt- und krankheitsfreien 5 Jahres-Überlebens nach laparoskopischer vs. offener D2-Gastrektomie beim lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom.
Hingegen konnten Lin et al. in einer Case Control-Studie bei 2041 konsekutiven laparoskopischen Gastrektomien einen signifikanten Überlebensvorteil zugunsten des minimal-invasiven Verfahrens nach 3 Jahren feststellen, wobei sich bei Letzterem Patienten mit initial günstigeren Tumorstadien fanden. Morbidität und Letalität waren in beiden Gruppen vergleichbar.

Da letztlich die Langzeitresultate der minimal-invasiven Gastrektomie unklar sind, rekrutieren derzeit 3 große asiatische multizentrische, prospektiv-randomisierte, kontrollierte Studien zur laparoskopischen Gastrektomie beim fortgeschrittenen Magenkarzinom mit insgesamt > 2600 geplanten Patienten: die Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS 02) (Phase III-Studie), die Japanese Laparoscopic Gastric Surgery Study (JLSSG 0901) (Phase II / III-Studie) und die Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (CLASS 01) (Phase III-Studie).

Multizentrische, prospektiv-randomisierte, kontrollierte Studien zur laparoskopischen Gastrektomie beim fortgeschrittenen Magenkarzinom; Quelle: Ines Gockel

Ob die zukünftigen Resultate auf europäische Patienten übertragbar sein werden, ist aufgrund unterschiedlicher Konstitutionen (niedrigerer Body Mass Index) sowie differenter multimodaler Konzepte unklar.

Die Robotik D2-Gastrektomie bietet den Vorteil einer potentiell besseren Visualisierung und präziseren Dissektion von Lymphknoten. So konstatierten Baek et al. in ihrer Übersichtsarbeit, dass die Respektierung onkologischer Prinzipien gewährleistet sei mit durchschnittlichen Lymphknotenzahlen, die deutlich über der in der deutschen Leitlinie geforderten Mindestzahl von n=25 Lymphknoten lagen. Ob dies auch mit einem verbesserten Langzeitüberleben assoziiert ist, ist derzeit nicht geklärt.

Die Effizienz der 3 unterschiedlichen Zugangswege (Robotik vs. minimal-invasiv vs. konventionell-offen) wurde in einer Metaanalyse von Zong et al. untersucht (12 Studien mit 8493 Patienten). Hier waren der Blutverlust beim Robotik- und laparoskopischen Verfahren signifikant geringer als beim offenen, die OP-Dauer mit dem OP-Roboter längsten. Sowohl die Anzahl der entfernten Lymphknoten als auch die postoperative Morbidität und Letalität unterschieden sich bei allen 3 Methoden nicht signifikant voneinander.

Vergleich der Effektivität zwischen Robotik (RG) vs. MIC (MIC-G) vs. offener (OG) Gastrektmoie beim Magenkarzinom

​Beschleunigte Rekonvaleszenz- und Fast Track-Programme nach Gastrektomie

Basierend auf einer atraumatischen Operationstechnik bestehen die Säulen der Fast Track-Chirurgie im Rahmen eines definierten Programms in der perioperativen Risikooptimierung, der optimalen OP-Vorbereitung, einer modernen Narkoseführung, dem Verzicht auf Sonden und Drainagen, einer multimodalen Schmerztherapie, einer raschen oralen Ernährung und einer forcierten Mobilisation postoperativ.

Dies bedingt den Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Homöostase und Autonomie des Patienten mit dem Resultat einer raschen Genesung. Gemäß der drei Paradigmen der Fast Track-Chirurgie nach Kehlet (I) sind postoperative Organdysfunktionen somit vermeidbar, (II) kann die Rekonvaleszenz sehr schnell erfolgen, und (III) können allgemeine Komplikationen nahezu komplett vermieden werden.

Während derartige Konzepte in der Kolorektalchirurgie bzw. bei kleineren viszeralchirurgischen Eingriffen breite Anwendung erfahren haben, ist die Datenlage zur onkologischen Magenchirurgie dünner. Die aktuell von Chen et al. publizierte Metaanalyse zur Fast Track-Chirurgie vs. konventionellem Vorgehen mit überwiegend asiatischen Studien beinhaltet lediglich 2 Arbeiten, die Fast Track mit dem minimal-invasiven Verfahren kombinieren, alle weiteren Publikationen entstammen der offenen Technik und beschleunigten Rekonvaleszenzprogrammen. Erwartungsgemäß waren die Dauer des stationären Aufenthalts und die Kosten der Behandlung signifikant geringer als in der konventionellen Gruppe, wenngleich sich die stationäre Wiederaufnahmerate, die Morbidität und die Letalität nicht unterschieden. 

​Patientensicherheit liegt uns sehr am Herzen und somit möchten wir nicht nur optimale onkologische und funktionelle OP-Resultate erzielen, sondern das Risiko des Auftretens von postoperativen Komplikationen maximal senken.

Das präoperative Risikomanagement umfasst - neben einer differenzierten Patientenselektion - eine Stratifikation anhand verschiedener Scoring-Systeme zur Komorbidität (z.B. Checklisten zur Überprüfung von Organfunktionen, etc.). Zudem werden zunehmend aktive Trainingsprogramme für Patienten während der neoadjuvanten Therapie angewandt, um die körpereigenen Leistungsreserven vor dem geplanten operativen Eingriff zu steigern (z.B. Optimierung der Lungenfunktion zur Vermeidung postoperativer Pneumonien).

Es ist bekannt, dass Operationen in High Volume-Zentren (= Kliniken mit hohen Fallzahlen) nicht nur mit besseren Resultaten nach onkologischer Gastrektomie einhergehen, sondern auch im Fall von eingetretenen Komplikationen durch etablierte „Rescue"-Verfahren bzw. Reinterventionen die postoperative Letalität gesenkt werden kann. Die Operationsverfahren wie auch das perioperative Management sind in unserer Klinik standardisiert (SOPs = Standard Operational Procedures).

Mögliche Komplikationen nach Chirurgie des Magenkarzinoms lassen sich prinzipiell (I) in Surgical Site Infections (SSIs) (z.B. Anastomosen- und Duodenalstumpfinsuffizienz, Pankreasfisteln, intraabdominelle Abszesse, Arrosionsblutungen, Wundinfekte) im kurzfristigen sowie (II) in funktionelle Probleme (z.B. Dumping, nutritives Defizit, Gallereflux und Anastomosendysfunktion, z.B. Striktur) im mittel- bis langfristigen postoperativen Verlauf unterscheiden. Radikale Magenresektionen mit erweiterter Lymphadenektomie und Multiorganbeteiligung (z.B. mit assoziierter Pankreaslinksresektion, Splenektomie oder Kolonteilresektion) erhöht zwar das chirurgische Trauma (gemessen an OP-Dauer, Transfusionsvolumen und postoperativem Klinikaufenthalt), steigert aber laut aktueller Literatur nicht notwendigerweise die Inzidenz von Komplikationen.

Die gestapelte ösophago-jejunale Anastomose zur Wiederherstellung der Nahrungspassage nach Gastrektomie ist der Goldstandard und Insuffizienzraten sind mit ca. 1 Prozent beschrieben. Das konservative Management der ösophago-jejunalen Anastomoseninsuffizienz besteht in einer naso-jejunalen Sondeneinlage und ggf. CT-gesteuerten Drainage.

Die interventionelle Therapie setzt eine 24 Stunden-Verfügbarkeit der Endoskopie bzw. der interventionellen Radiologie voraus und ist selbstverständlich in unserer Klinik vorhanden. Sie umfasst selbstexpandierende Stents, die Bärenklaue (OTCS^® = Over The Scope-Clip), Fibrinklebungen, die Endovac- / Endosponge-Therapie sowie die SOS = Stent Over Sponge-Therapie (Kombination aus Stent und Endosponge). 

• ​Robert Koch-Institut (Hrsg.) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg): Krebs in Deutschland, 9. Ausgabe, Berlin, 2014
• Moehler, M., Al-Batran, S.E., Andus, T., Anthuber, M., Arends, J., Arnold, D., Aust, D., Baier, P., Baretton, G., Bernhardt, J., Boeing, H., Böhle, E., Bokemeyer, C., Bornschein, J., Budach, W., Burmester, E., Caca, K., Diemer, WA., Dietrich, C.F., Ebert, M., Eickhoff, A., Ell, C., Fahlke, J., Feußner, H., Fietkau, R., Fischbach, W., Fleig, W., Flentje, M., Gabbert, H.E., Galle, P.R., Geissler, M., Gockel, I., Graeven, U., Grenacher, L., Groß, S., Hartmann, J.T., Heike, M., Heinemann, V., Herbst, B., Herrmann, T., Höcht, S., Hofheinz, R.D., Höfler, H., Höhler, T., Hölscher, A.H., Horneber, M., Hübner, J., Izbicki, J.R., Jakobs, R., Jenssen, C., Kanzler, S., Keller, M., Kiesslich, R., Klautke, G., Körber, J., Krause, B.J., Kuhn, C., Kullmann, F., Lang, H., Link, H., Lordick, F., Ludwig, K., Lutz, M., Mahlberg, R., Malfertheiner, P., Merkel, S., Messmann, H., Meyer, H.J., Mönig, S., Piso, P., Pistorius, S., Porschen, R., Rabenstein, T., Reichardt, P., Ridwelski, K., Röcken, C., Roetzer, I., Rohr, P., Schepp, W., Schlag, P.M., Schmid, R.M., Schmidberger, H., Schmiegel, W.H., Schmoll, H.J., Schuch, G., Schuhmacher, C., Schütte, K., Schwenk, W., Selgrad, M., Sendler, A., Seraphin, J., Seufferlein, T., Stahl, M., Stein, H., Stoll, C., Stuschke, M., Tannapfel, A., Tholen, R., Thuss-Patience, P., Treml, K., Vanhoefer, U., Vieth, M., Vogelsang, H., Wagner, D., Wedding, U., Weimann, A., Wilke, H., Wittekind, C.: German S3-Guideline "Diagnosis and Treatment of Esophagogastric Cancer". Z Gastroenterol 49 (2011), 461 - 531.
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