Colitis ulcerosa

​Im Gegensatz zum MC breitet sich die Entzündung aber kontinuierlich entlang der Dickdarmschleimhaut von unten (Rektum) in Richtung der oberen Dickdarmabschnitte aus und bleibt fast ausschließlich auf den Mastdarm (Rektum) und Dickdarm begrenzt (Abb. 1).

Die Schleimhautläsionen bleiben bei der CU auf bestimmte Schichten (Mukosa und Submukosa) begrenzt. Wenn bei Kindern die Diagnose einer Colitis ulcerosa gestellt wird, befindet sich die Erkrankung in bis zu 90 % der Fälle bereits in einem fortgeschrittenen Stadium mit einer Entzündung des gesamten Dickdarms (Pankolitis).

Verlauf der CED

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen verlaufen in der Regel schubweise, unterbrochen von symptomarmen oder symptomfreien Intervallen (Remission). Die häufigsten klinischen Beschwerden sind eine erhöhte Stuhlfrequenz und Durchfälle. Daneben bestimmen häufig krampfartige Bauchschmerzen und ein Gewichtsverlust das klinische Bild. Blutungen aus dem Anus oder blutige Durchfälle können ebenfalls auftreten und sind bei der CU häufiger als beim MC.

Medikamentöse Therapie

Die Grundzüge der medikamentösen Therapie bestehen in einer aggressiven Behandlung akuter Krankheitschübe und in der Unterstützung eines möglichst langen Remissionserhalts (Rezidivprophylaxe). Bei einem akuten Schub und in der Initialtherapie gehört Kortison (Kortikosteroide) auch bei Kindern trotz starker Nebenwirkungen zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten. Zum Remissionserhalt bzw. zur Rezidivprophylaxe können bei Kindern und Erwachsenen entzündungshemmende 5-Aminosalicylate, Antibiotika und Immunsuppresiva wie der Purin-Antimetabolit Azathioprin, die direkt wirksame Form 6-Mercaptopurin und der Folsäureantagonist Methotrexat eingesetzt werden. Für schwere Verläufe oder bei einem Versagen von Kortikosteroiden stehen Biologika (biologic agents) wie monoklonale Antikörper beispielsweise gegen TNFA (Infliximab, Adalimumab) zur Verfügung.

Chirurgische Therapie

Der Umstand, dass bezüglich des Morbus Crohn keine und bezüglich der Colitis ulcerosa nur die Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolektomie) als heilende (kurative) Behandlung existiert, unterstreicht die zentrale Bedeutung der konservativen, remissionserhaltenden Therapie bei CED. Dementsprechend kommt der chirurgischen Therapie insbesondere eine Bedeutung im Management von Komplikationen zu.

Patienten mit Colitis ulcerosa werden in 30 - 40 % der Fälle im Verlauf ihrer Erkrankung chirurgisch therapiert. Zu den Indikationen gehören bei dieser Erkrankung neben einem Therapie-refraktären Verlauf auch Darmperforationen, starke intestinale Blutungen, das Auftreten eines toxischen Megakolons und mukosale Dysplasien wie das kolorektale Karzinom. Im Gegensatz zum M. Crohn kann die operative Therapie bei der Colitis ulcerosa kausal und mit kurativem Ansatz durchgeführt werden. Dabei ist heute die restaurative Proktokolektomie mit ileopouchanaler Anastomose (IPAA) ein häufig verwendetes Operationsverfahren. Beim M. Crohn und perianalem oder ilealem Befall ist diese Operationstechnik jedoch kontraindiziert, da gezeigt werden konnte, dass postoperativ ein hohes Risiko von anorektalen Rezidiven, Fisteln und Abszessen im Bereich des Pouches besteht. Auch die IPAA kann neben der traditionellen offenen Vorgehensweise laparoskopisch angelegt werden. Ähnlich wie beim M. Crohn lässt die aktuelle Studienlage noch keine abschließende Bewertung der beiden Operationstechniken zu.

​Die erste Kontaktaufnahme erfolgt immer durch ein ambulantes Informationsgespräch in unserer kinderchirurgischen Poliklinik. Dabei werden die Möglichkeiten der Behandlung dargestellt und Ihre Fragen ausführlich besprochen. Bitte bringen Sie zum ersten ambulanten Informationsgespräch alle bereits vorliegenden Untersuchungsergebnisse (z.B. Kolon-Kontrasteinlauf, Ultraschall, Pathologischer Befund einer Rektumbiopsie o.ä.) mit.

In unserer Sprechstunde führen wir dann ein ausführliches Gespräch über die Vorgeschichte Ihres Kindes. Danach wird es von uns untersucht. Oft sind eine oder mehrere der folgenden zusätzlichen Untersuchungen (z.B. Endoskopie oder Kernspintomographie („MRT") vom Bauch) nötig, um die Krankheitsaktivität festzustellen. Bei der sorgfältigen Prüfung der Operationsindikation arbeiten wir sehr eng mit der Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie des UKL zusammen. Wir möchten hiermit die Notwendigkeit zur Operation im Team (interdisziplinär) besprechen, um nur die Kinder zu operieren, bei denen eine Operation wirklich erforderlich ist.

Bei der Colitis ulcerosa ist zu berücksichtigen, dass ein erhebliches bösartiges Entartungsrisiko (Malignomrisiko) besteht und im Gegensatz zum Morbus Crohn mit einer Entfernung des gesamten Dickdarms (totale Proktokolektomie) eine dauerhafte Heilung möglich ist.

Eine „Notfall-Operation" kann notwendig sein, wenn eine Darmperforation besteht, nicht beherrschbare Blutungen oder Entzündungen (toxisches Megacolon) auftreten. Wir führen in diesen Fällen eine nahezu vollständige Entfernung des Dickdarms (subtotale Resektion des Kolons) mit vorgeschaltetem künstlichem Dünndarm-Ausgang (Ileostoma) durch. Wenn es Ihrem Kind wieder besser geht, wird dann der restliche Abschnitt des Dickdarms entfernt und die definitive Operation vorgenommen.

Bei medikamentös nur schwer zu kontrollierenden Fällen oder Verdacht auf eine bösartige (maligne) Entartung besteht eine elektive (=nicht notfallmäßige bzw. geplante) Operationsindikation. In diesen Fällen streben wir eine nahezu vollständige Entfernung des Dickdarms (subtotale Resektion des Kolons) mit Entfernung der Schleimhaut des Mastdarms (rektaler Mukosektomie) sowie die Anlage eine Ileum-Pouches° mit Pouch-analer Anastomose an.

Bei Kindern, bei denen eine vorherige subtotale Kolektomie mit Ileostomaanlage erfolgte, führen wir die definitive Rekonstruktion ca. 3 Monate später durch. Der Pouch wird vorzugsweise in J-Form über eine Strecke von bis zu 15 cm durch Zurückführen der letzten Dünndarmschlinge angefertigt. Die Eröffnung der Schlinge erfolgt an der tiefsten Stelle, wonach die beiden Schlingen mittels eines mechanischen Klammernahtgerätes (Stapler) vereinigt werden. Danach wird der Pouch durchgezogen und im Analkanal eingenäht (Abb. 2,3+4).

​Abb. 2: Der Dünndarm (Ileum) wird um 180° „gefaltet" über eine Länge von 8-12cm. Hiernach werden beide Darmschlingen eingeschnitten (siehe Sternchen) und in jeden Darmschenkel ein Teil des chirurgischen Klammernahtgerätes eingeführt. Das Klammernahtgerät erzeugt eine direkte (wasserdichte) Verbindung zwischen beiden Darmschlingen wodurch ein Reservoir („Pouch") entsteht. Die Stelle, an dem das Klammernahtgerät eingeführt wurde, wird wieder zugenäht und das untere Ende des „Pouches" in den Analkanal eingenäht. (Modifiziert nach: Operative Pediatric Surgery, 6th edition, L.Spitz & A.G. Coran, 2006)	​
​Abb. 3: Nach der Entfernung des Dickdarms wird in das untere Ende des Pouches ein spezieller "Kopf" eines weiteren Klammernahtgerätes (zirkulärer Stapler) eingenäht. Dieser „Kopf" wird dann in das verbliebene (residuelle) Anorektum eingebracht und mit dem eigentlichen Klammernahtgerät verbunden. Letzteres wird vom Anus her eingeführt. (Modifiziert nach: Operative Pediatric Surgery, 6th edition, L.Spitz & A.G. Coran, 2006)	​
​Abb. 4: Nach Schaffen der Klammernaht besteht eine direkte wasserdichte Verbindung zwischen dem Pouch und dem Analkanal. (Modifiziert nach: Operative Pediatric Surgery, 6th edition, L.Spitz & A.G. Coran, 2006)	​

Damit diese Nähte zunächst noch vor dem mechanischen Reiz eines Durchtritts großer Stuhlmengen geschützt ist, legen wir sicherheitshalber einen künstlichen Dünndarmausgang an.

Nach dem Eingriff verbleibt Ihr Kind zunächst noch im Aufwachbereich, wo Sie jedoch bereits wieder am Bett sitzen können. Danach erfolgt die Verlegung auf die Normalstation. Wenige Stunden nach der Operation kann Ihr Kind meistens bereits wieder erste Nahrung zu sich nehmen. Die Dauer des stationären Aufenthaltes richtet sich nach dem individuellen Heilungsverlauf und kann nicht pauschal angegeben werden. Wenn Ihr Kind sich von der Operation erholt hat, Nahrung zu sich nehmen kann und alle Medikamente schlucken kann, können Sie nach Hause entlassen werden.

​Zwei Wochen nach der Operation sieht Sie der Operateur in unserer Kinderchirurgischen Poliklinik. Dann wird die Unversehrtheit der Darmnaht durch Austasten des Afters geprüft. Zudem leiten wir sie an, über das Ileostoma tägliche Spülungen und Füllungen des Pouches durchzuführen, bis nach ca. 2-3 Monaten der künstliche Darmausgang (die Ileostomie) wieder operativ verschlossen werden kann.

​Sie möchten Ihr Kind bei uns vorstellen oder sich über unsere Klinik informieren? 

Die langzeitliche Betreuung führen wir interdisziplinär in enger Zusammenarbeit mit den Kindergastroenterologen des UKL durch.